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Knie

Die Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) ist eine der häufigsten Erkrankungen des Bewegungsapparates. Es handelt sich dabei um eine meist altersbedingte Abnützung der Knorpelschicht. Der Gelenksknorpel ist im Kniegelenk ist ca. 4-6 Millimeter dick, er wird kaum durchblutet (nur ganz am äusseren Rand) und im Wesentlichen durch die Gelenkflüssigkeit der Gelenkkapsel ernährt. Knorpelzellen können sich nur im Kindesalter teilen und verlieren im Alter die Fähigkeit sich von selbst zu regenerieren. Wenn der Knorpelverschleiss (zu) gross ist und bereits Knochen auf Knochen reibt, kann dies zu schmerzhaften Entzündungen führen.

Neben der altersbedingten oder auch degenerativ genannten Abnutzung der Knorpelschicht, kann dies auch als Folge einer Knieverletzung z.B. Meniskusverletzung in jüngeren Jahren sein. Auch scheinen genetische/erbliche Faktoren eine Rolle zu spielen bei manchmal vorkommender familiärer Häufung.

Die Arthrose äussert sich primär mit Schmerzen im Kniegelenk, sowohl bei Belastungen als auch manchmal in Ruhe oder nachts. Typischerweise auch bei den ersten Schritten am Morgen oder nach längerer Pause. Schreitet der Verschleiss des Gelenkknorpels fort nimmt oftmals die Beweglichkeit ab. Im Falle einer asymmetrischen Abnutzung können auch Fehlstellungen der Beine (O- oder X-Beine) resultieren.

Bei einer beginnenden Arthrose besteht die Therapie primär aus der Anpassung des Lebensstils, wie z. B. weniger belastende Tätigkeiten, Änderung der Sportarten oder, falls notwendig, einer Gewichtsreduktion. Das Ziel dabei ist, das Knie zu entlasten. Auch mit Physiotherapie oder Krafttraining werden Symptome möglichst gut gelindert. Ebenfalls können Einlagen zur Korrektur von Beinachsenfehlstellungen eingesetzt werden.

In akuten Phasen können schmerz- und entzündungslindernde Medikamente Erleichterung bringen. Alternativ wird eine Injektion, meist mit Cortison, ins Kniegelenk gespritzt. Zur längerfristigen Behandlung kann auch eine Infiltrationstherapie (Spritzen) mit Hyaluronsäure oder auch Blutbestandteilen (zum Beispiel ACP oder PRP) direkt ins Knie zum Einsatz kommen.

Falls die Arthrose bereits zu weit fortgeschritten ist, ist mit konservativen Therapien ein langfristiger Erfolg nur schwierig zu erzielen. Wenn die nicht-operativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind und der Leidensdruck zu gross wird, sollte deshalb der Einsatz eines künstlichen Kniegelenks überlegt werden.

Die Arthrose des Kniegelenks ist die häufigste Ursache für den Kniegelenkersatz.

Für den Patienten sind das Ausmass der Knieschmerzen, das Hinken und die damit einhergehende Behinderung ausschlaggebend, den Arzt aufzusuchen. Dieser Leidensdruck, und weniger das Alter des Patienten, ist im Entscheidungsprozess zur Implantation eines künstlichen Kniegelenks massgebend. Eine wichtige Voraussetzung ist, dass alle heute zur Verfügung stehenden konservativen und therapeutischen (nicht operativen) Massnahmen ausgeschöpft worden sind und diese keine Wirkung mehr zeigen.

Meniskusrisse zählen zu den häufigsten Verletzungen am Bewegungsapparat und haben eine Häufigkeit von etwa 70/100’000 Menschen im Jahr. Ob eine Meniskusverletzung operiert werden muss, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Zudem kommen je nach Ausgangslage verschiedene Techniken bei einer Meniskus-Operation zur Anwendung.

Die Menisken sind Scheiben aus Faserknorpel, die eine entscheidende Rolle für die Funktion des Kniegelenkes haben. Man unterscheidet zwischen dem C-förmigen Innen- und dem annähernd runden Aussenmeniskus (medial und lateral). Ihren Beitrag leisten sie zum einen als Puffer und Stabilisator zwischen Oberschenkel- und Unterschenkelknochen, zum anderen unterstützen sie den Bewegungsablauf, den sogenannten Roll-Gleit-Mechanismus, des Kniegelenkes. Besonders der sehr mobile Aussenmeniskus nimmt hier eine wichtige Rolle ein.

Man unterscheidet zwischen unfallbedingten (traumatischen) und degenerativen (verschleissbedingten) Meniskusläsionen. Eine typische Ursache für traumatische Meniskusverletzungen, welche besonders bei jungen Patienten auftreten, ist die Verdrehung des Kniegelenkes unter Belastung. Skifahren oder Fussball sind beispielsweise Sportarten mit einem erhöhten Risiko für einen Meniskusriss. Die Patienten verspüren meist sofort einen einschiessenden, stechenden Schmerz und gelegentlich ein Blockadegefühl. Ein solches Trauma kann auch mit zusätzlichen Verletzungen des Gelenkknorpels und des Bandapparates einhergehen, wobei am häufigsten das vordere Kreuzband und das Innenband betroffen sind.

Ein degenerativer Meniskusschaden betrifft eher ältere Patienten. Hier sind die Symptome meist schleichend, trotzdem kann es aber auch zu akuten Schmerzereignissen und Blockadephänomenen kommen.

Es gibt unterschiedliche Formen von Meniskusrissen. Man unterscheidet zwischen Längs-, Korbhenkel-, Lappen-, Quer-, Radiär- und Horizontalrissen. Der Innenmeniskus ist etwa fünfmal häufiger von Verletzungen betroffen als der Aussenmeniskus.

Die Untersuchung bei Verdacht auf eine Meniskusverletzung findet wie folgt statt: Der Arzt befragt den Patienten zu den aktuellen Beschwerden und dem Unfallmechanismus. Danach folgt eine gründliche klinische Untersuchung des Kniegelenks, in der verschiedene typische Meniskustests durchgeführt werden. Weiterer Teil der Untersuchung ist die Röntgenabklärung des Kniegelenks, um eine Begleitverletzung des Knochens auszuschliessen. Meist sichert ein MRI die Diagnose «Meniskusriss» und schliesst wichtige Begleitverletzungen (Seitenbänder, Knorpel, Kreuzbänder) aus.

Die Entscheidung, ob eine Meniskusverletzung operiert wird oder nicht, ist von vielen verschiedenen Faktoren abhängig und muss mit dem Patienten im Detail besprochen werden.

Bei kleinen Meniskusläsionen, welche gelegentlich als Zufallsbefund im MRI gesehen werden und meist asymptomatisch sind, kann eine konservative Therapie versucht werden. Auch die degenerativen Meniskusschäden sind am Anfang eher ein Feld für konservative Massnahmen. Hierzu gehören Belastungsreduktion an Unterarmgehstützen, Einnahme von Schmerzmitteln (z. B. Ibuprofen oder Diclofenac) und physiotherapeutische Übungen zum Kraftaufbau und zur Stabilisierung. Auch lokale Kälteanwendung kann schmerzlindernd wirken. Ergänzend besteht die Möglichkeit zur Infiltration des Kniegelenkes mit einem Kortisonpräparat, ggf. zusätzlich mit Hyaluronsäure.   

Beim Versagen der konservativen Therapie oder Auftreten von Symptomen wie stechende Schmerzen, Einklemmungsphänomenen, Streck- oder Beugehemmung ist beim Meniskusriss die operative Therapie empfehlenswert. Eine besondere Rolle kommt hier dem eingeklemmten Korbhenkelriss zu. Dieser stellt eine Notfallindikation dar und soll möglichst zeitnah operiert werden.

Heutzutage werden Meniskuseingriffe arthroskopisch, d. h. minimalinvasiv in «Schlüssellochtechnik», durchgeführt.

Meniskusnaht oder Teilresektion

Insbesondere bei jungen Patienten mit frischen Meniskusrissen ist eine Erhaltung des Meniskus mittels Refixation bzw. Naht anzustreben. Dies ist jedoch abhängig von der Art der Verletzung, der Lokalisation und am wichtigsten: der Durchblutung des Meniskus. Diese nimmt mit zunehmendem Alter von zentral nach peripher (von innen nach aussen) schrittweise ab, bis schliesslich ab ca. 40 Jahren nur noch Teile der Meniskusbasis mit Blut versorgt werden. Das bedeutet, dass in diesem Bereich des Meniskus Risse gut durch eine Naht zu therapieren sind. Dies erfolgt meistens mit speziellen Nahtsystemen, mit denen der Meniskus über ein Faden-Anker-Konstrukt an der Gelenkkapsel refixiert wird. In nicht oder schlecht durchbluteten Bereichen kann meistens nur die Meniskusteilresektion durchgeführt werden, da eine Heilung hier nicht zu erwarten ist.

Bei älteren oder degenerativ bedingten Meniskusläsionen ist eine Refixation meistens nicht mehr sinnvoll. Ein degenerativ geschädigter Meniskus kann seiner puffernden, stabilisierenden Funktion nicht mehr nachkommen und im schlimmsten Fall zu einem Abreiben des Gelenkknorpels und somit zu einer Arthrose führen. Das bedeutet, dass die defekten Anteile entfernt werden müssen. Ziel ist es, so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich vom betroffenen Meniskus mit einer speziellen Zange zu entfernen und danach den Restanteil mit dem sog. «Shaver» zu glätten, damit wieder stabile Verhältnisse entstehen.

Nachbehandlung bei Meniskusteilresektion

Bei einer Meniskusteilresektion ist in der Regel keine strenge Nachbehandlung nötig. Die Patienten dürfen schmerzadaptiert vollbelasten und benötigen keine Schiene. Trotzdem kann es in den ersten Tagen sinnvoll sein, Unterarmgehstützen zu verwenden. Bis zum Erreichen der vollen Mobilität ist eine Thromboseprophylaxe-Therapie empfehlenswert. Die Mobilisation soll ab dem ersten postoperativen Tag physiotherapeutisch begleitet und Übungen zur Muskelstärkung und Stabilisierung durchgeführt werden.

Nachbehandlung bei Meniskusnaht

Zur Entlastung des genähten Meniskus ist eine restriktive Nachbehandlung wichtig. Hierzu ist eine Teilbelastung von 15 bis 20 kg des betroffenen Beines für 6 Wochen an Unterarmgehstützen mit entsprechender Thromboseprophylaxe-Therapie notwendig. Um die Belastung durch die Roll-Gleit-Bewegung im Kniegelenk zu reduzieren, ist eine bewegungslimitierende Orthese zu tragen.

Wir empfehlen in den ersten vier Wochen eine Einschränkung der Beweglichkeit auf volle Streckung und Beugung bis maximal 60° (0-0-60°) und für weitere zwei Wochen auf volle Streckung und Beugung bis maximal 90° (0-0-90°). Nach dieser Zeit kann der Patient zur vollen Belastung und freien Beweglichkeit übergehen. Die Mobilisation soll ab dem ersten postoperativen Tag physiotherapeutisch begleitet und der Muskelaufbau durch isometrische Übungen unterstützt werden.

Die subjektive und funktionelle Zufriedenheit mit guten bis sehr guten Ergebnissen kann bei über 90% der Patienten mit Meniskusteilresektion erreicht werden. Das postoperative Ergebnis kann von einer vorbestehenden, chronischen Instabilität, einer schon bestehenden Arthrose oder Beinachsabweichungen (X-/O-Bein) negativ beeinflusst werden.

Die Erfolgsrate von Meniskusnähten schwankt je nach Literaturstelle zwischen 74 und 83%. Hier sind verschiedene Faktoren wie der Zeitpunkt der Operation, die Art der Verletzung und nicht zuletzt das Alter des Patienten von entscheidender Bedeutung.

Der Erfolg eine Meniskustransplantation kann erst ein Jahr nach Operation durch eine MRI beurteilt werden. Die ersten Analysen aus Studien zeigen bereits vielversprechende Ergebnisse.

Alle chirurgischen Interventionen beinhalten leider auch gewisse Risiken für den Patienten. Insbesondere eine postoperative Nachblutung oder auch das Auftreten eines Infekts können unter Umständen einen erneuten operativen Eingriff erfordern. Auch kann in seltenen Fällen nach einer Meniskusnaht oder -transplantation eine störende Bewegungseinschränkung des Kniegelenks auftreten. Ein erneuter Riss des Meniskus oder ein Nichteinheilen des Transplantates ist zudem nicht ausgeschlossen.

Manchmal zeigt sich nach der Meniskusoperation eine verminderte Sensibilität der Haut auf der Aussenseite der Narbe. Diese kann vorübergehend, in manchen Fällen aber auch dauerhaft sein.

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